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江西省医保用药目录

江西省医保用药目录

江西省医保报销比例：

城镇居民在基本医疗保险补偿后，基本医疗保险最高支付限额政策范围内医药费用，按原《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）待遇规定继续由大病保险基金支付。年度累计政策范围内个人负担部分医药费用，按不低于50%的比例由大病保险基金支付，具体支付标准由各设区市确定。

农村居民在新农合补偿后，政策范围内年度累计个人负担部分医药费用和统筹区域内住院实际发生需个人负担的政策范围外的合规医疗费用，由大病保险基金按规定给予保障；按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入大病保险基金保障范围，设区市可规定不予支付范围。

按规定，农村居民纳入大病保障的医药费用，0-5万元，补偿比例不低于50%；5-10万元，补偿比例不低于60%；10万元，补偿比例不低于70%。

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江西省大病医保目录

调目录扩容是板上钉钉

按照惯例，我国的《医保目录》约5年调整一次，重点对新药、地方调整增加药品和评审专家建议增补的药品进行评审。1999年，我国建立起了城镇职工医疗保险制度，次年制定了第一版的医保目录，并于2004年进行了修订;2009年12月，人力资源社会保障部发布了2009版医保目录，将基药目录中的治疗性药品全部纳入了医保目录的甲类部分，同时新增了260个药品。

而从2009年到今日，已经过去了5个年头。因此，有业内人士认为，2009版医保目录现已不能适应医保覆盖面增加、医疗消费需求增加的要求。同时，医改的不断深化，也对修订医保目录提出了内在要求。

事实上，早在2014年上半年，工信部消费品司医药处官员便在中国医药产业发展高峰论坛上透露，“今明两年启动修改医保目录，目录将扩容”。

并且，尽管中央只是表态，尚未真正有所动作，地方在这方面却是早已蠢蠢欲动。甚至早在2013年3月，新疆就按捺不住地将9个品种纳入该区医保报销乙类目录，又于2014年1月增补了13个品种。北京也在2014年宣布将224种用于治疗常见的慢性、老年病的药品纳入北京市社区药品医保目录，个人在社区就医报销相应比例提高至90%，至此，北京社区药品报销范围由原来的1211种增加到1435种。除此以外，重庆、湖北、天津、河北等地的相关部门，对医保目录调整也是极其“热情”。

对于地方的摩拳擦掌与药企的满怀期待，陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才表示“可以理解”：新医改实施五年来，围绕“药品”折腾得甚欢，期间，发生了许许多多的事情，堪称一部医改大戏，其情节可以用“紧(加强管制)-乱-放”三个字概括。目前，药品价格已经放开，药品采购是否继续实行“集中招标”存在不同意见，但对于基层医疗机构非基本药物已经放开了，曾经被严格禁止的“二次议价”也已经悄悄作废了。而这些政策的变化也是以“血”为教训换来的。在这种形势下，对医保目录进行调整，确实备受关注。

对于医药企业而言，在我国现行的报销体制下，医保药物理所当然地成为了其产品增长的主要推动力。而随着医改的不断深化和全民医保的推行，产品的医保身份正显得愈发重要，甚至已然成为了决定产品含金量和发展潜力的一张护身王牌。尤其是对于新特药而言，这样的感受更为强烈。

这也是为何，有关医保目录的任何风吹草动总是能赚足眼球。涵盖了2000多个品种的医保目录，决定了医药企业的产品在临床使用的大局，决定了产品的销路是否顺畅。在基药零售指导价与各省招标齐压的境况下，医保目录申报品种的定价直接关系到企业的获利空间。

因而，从过往的情况可以看到，很多没有机会进入国家医保目录、或者由于产品价格策略需要没有选择进入国家医保目录，以及进入国家医保目录时受到的限制较多以致未能及时全身而退的产品，都会“退而求其次”的将目光瞄准了地方医保目录。

如今，医保目录调整在2015年将成为重头戏的消息，也让医药企业在时隔5年之后，再次重温了那种“既期待又怕受伤害”的感觉。关于医保用药市场格局究竟会如何变化，自然成为了企业猜想的不二焦点。

结合目前的动态，徐毓才的态度是，新一轮医保目录调整在总体上应当会呈现以下两个特点——其一，扩容，增加品种、规格;其二，整合，与基药目录衔接。

“考虑到国家医保目录经历了4次调整，2009版医保目录中的2196个药品在一定程度上也已基本满足了临床的用药需求，因此，未来国家医保目录的调整，会呈现出四大趋势：首先，在医保控费的压力下，药品在医保准入标准上会更加严格，医保资金限制更加严格;其次，调整数量或将有限，更侧重于目录用药结构合理性的调整;再次，充分注重药物经济学、循证医学等数据比较;最后，注重我国医保药物遴选的临床证据支持依据。”某外资企业政府事务经理华少如是说道。

猜目录创新药企或受益

医保目录的调整，将对药品市场布局和营销手段进行利益重排。华少的看法是，具有创新性药品的企业，注重产品医保战略规划、提前开展了研究的企业，政府事务资源强的企业，都将有希望从中受益。

利好创新药企，应当是众多揣测中最为振奋人心的一点。自医保目录制定之日起，如何公平和合理地遴选新药进入医保审评，便一直是行业专家和行业人士最为关注的焦点。其中，对于高价但临床有需求的药物，如何建立一个公平遴选机制是重中之重。

尤其是在近年来，随着疾病谱的变化，一些发病率较低的疾病逐渐变得多发，如高血压、心脑血管疾病和乳腺癌等，让更多高价而疗效好的药物进入医保的呼声也是水涨船高。华少也表示，应当有更多创新性的药品，特别是针对重特大疾病的药品纳入到医保报销体系当中，以减轻患者负担，造福更多的群众。

但现实是，创新药要想进入医保目录，道阻且长。我国医保目录遴选饱受诟病的一点是，从制度设计上倾向于选择低价药品。这是由于，医保支付需要同时考虑财政支付能力和疾病普遍性，因此报销范围内多为经济实用型的国产药物。在此语境下，外资药企的进口药物和国内药企的创新药物虽然更先进高效，但由于价格较昂贵，不会成为医保的主要选择。

在美国和欧盟，创新药享受的待遇却和中国大不相同，因为新药在上市之前已经历了少则5年、多则10年的动物和人体试验。一旦监管部门批准其上市，就被认为是安全可靠的，将自动进入该国的医保目录。

与此同时，在德国、英国和新加坡等国，是滚动更新其目录的，其他如西班牙、意大利和韩国等国也至少每年更新一次。但我国医保目录的更新周期为4-5年，在此过程中，无论新药有多好，都没有机会进入目录。并且，现有政策并没有明确怎样的药可以进入医保目录。以在2011年上市的盐酸埃克替尼(凯美纳)为例，尽管被称为“民生领域堪比两弹一星的重大突破”，但其无论是招标还是进入医保，都遭遇了重重困难。这对于民众的受益、产业的发展、企业的创新，都是极为不利的。

而如今，受到医疗救助、大病医保等政策透露出提升医保水平的趋势的鼓舞，不少观点认为，近几年的新药，特别是已经进入地方医保目录的药品进入国家医保目录的可能性较大。这也意味着，近年来不断推出新品的优势医药企业将从中受益。

不过，徐毓才认为，目前的政策风向实际上并不能称之为清晰，因此哪些药企最终会受益还有待商榷。如果主管部门思路放得开，以市场决定论为主导，那么价格就不是问题，原研专利药品自然会迎来大好机会;但如果是按照三明的“医保基准价”政策，这些药品就是死路一条。

创新药企有望受益之外，利好独家中成药也被视为新一轮医保目录调整的趋势之一。这在以往的医保目录调整中，也是有迹可循的。譬如，在2009版医保目录中，西药产品种类从1031扩大到1164，数目提升12.9%;中药产品种类从823扩大到987，数目提升19.9%。

在此导向下，业界对中成药进医保普遍看好。事实上，所谓的根据地方医保目录增补情况梳理出来的“最有潜质进入新医保的独家品种”便流出了几个版本。其中，预测趋好的中药数量远超西药。

华少指出，国家医保目录在历次的调整中一直是相当注重“中西药并重”的，也在不断提高中成药进入医保目录的比例。中成药用药目录的扩大，对于促进中医、中药协调发展，推进中药现代化产业发展，能起到积极的作用。而在新一轮的医保目录调整过程中，会更加侧重用药结构合理性的调整，因此也应该会注重“中西药并重”这样的现实国情。

对此，徐毓才则坦言，尽管“一切皆有可能”，但从目前基层用药存在的问题看，中药注射剂滥用已经成为一大“公害”，其中是否有“不当得利”，是不说自明的。若仅从临床使用情况来看，则主要存在两大问题：一是使用者是否有资格使用，二是是否严格按照“中药注射剂临床使用原则”。因此，在没有“循证医学依据”的背景下，打开笼子让大量中成药进入医保，是福是祸只能留待后人评说。

进目录壮内强外不可缺

尽管医药企业无不对医保目录有着种种美好憧憬，但这绝对不是企业想进就能进的。我国当前的医保目录新药遴选机制，主要是以专家评审为基础的综合评价方法，“是经劳动保障部、国家计委等7个部门确定的专家小组对药品进行分类并拟定备选目录，由全国1000多名专家投票遴选等严格程序产生的”。用更直白的说法，即基于对药物疗效、安全性、可能的费用、成本、经济负担，或其他方面的一些要素，由专家进行综合打分。

对此，有声音指出，在以专家为主导的评审程序下，非医保药品要想进入医保目录，主要会受到专家资源、是否进入地方医保等因素的影响。

“医保目录评审坚持专家评审的原则，专家会从实际临床、用药等方面提出专业性的评审意见。”华少进一步强调，进入地方医保目录，只是说明该产品满足特定区域的临床用药需求。当然，进入地方医保目录数量较多，则未来进入国家医保目录时具有一定优势。通常而言，已进入10个省市医保乙类目录的品种一般为临床，这样的品种调入的可能性比较大。而相关统计显示，现进入10省目录的产品有近百个，这些产品在未来进入新版国家医保目录时，是具备先发优势的。

其实，自2009年国家医保调整完成后，省级医保目录便成为了药企必争之地。相对于基药来说，各省在医保目录的调整上是具有较大权限的。尽管省级医保目录在调整原则及方案上会遵循国家医保目录的调整，但关键还在于各省最终决定的药品价格以及市场使用情况。且各地在具体流程上，也存在一定差异。

华少举例称，各省在调入范围、调入重点、调整数据库来源、备选数据库形成上都有本地企业的特点。如2009年省级医保目录调整中，福建、湖北重点对国家新药、地方药和评审专家建议增补的药品进行选择增补;有的省份则重点考虑基层医疗机构广泛使用、疗效较好、价格偏低的品种，适应省医疗保障需求和本省临床用药习惯的品种。

因而，新上市的药品或地方医保进入不多的企业，应积极寻机突围：寻找省市报销增补准入机会;积极参与各省大病谈判准入;关注PAP模式，采取类似赫赛汀、格列卫等慈善赠药的办法;尝试参与创新模式，充分利用商业保险参与各省的机会。

除此以外，华少提醒道，医药企业对产品的重视程度、医保战略规划、医保风险评估等内在基本功也是不容忽视的。更重要的是，企业首先必须要明确，产品医保目录遴选的核心要素是什么。而在现有增补现实环境下，决定是否能进入医保目录的是产品，这包括产品的临床必需性，产品与医保目录内同类产品相比是否具可替代性、是否具有更优的价格、疗效比是否更高或者是否为创新类的药品等。通常说来，临床必需、安全有效、价格合理、使用方便是国家政府部门在医保目录遴选时考虑的基本条件。

细化到新药产品，华少认为政府部门在进行医保目录新药遴选时，重点关注的内容如下：产品创新性;是否临床亟需，针对特重大疾病且现临床无有效治疗药物;对医保基金的承受压力影响;社会公众效益。

而在徐毓才看来，决定了产品能否挤进医保的关键要素，主要有三个：一是药品质量。不能有严重的药品不良反应发生，特别是不能涉及媒体关注的热点事件，如原料、工艺作假，涉嫌药品回扣等;二是药品价格。价格越高，则进入医保目录的可能性越小;三是临床疗效。应尽量保证临床疗效的安全可靠。

当然，对于专家打分这种带有较强主观性的评审方法，批判声也是一直没有消停过。相较之下，在卫生经济学和药物经济学研究比较发达的国家，药物遴选会很大程度地参考基于“成本——效益”分析的研究证据。目前，欧美、日韩、澳大利亚、加拿大都采取这样的方式进行定价和支付，形成一套卫生技术评估体系(HTA)。因此，不少专家学者认为，应该尽可能地推动这一遴选技术手段的发展。

但是，虽然徐毓才和华少都认可新药遴选经济学循证的科学性，他们却也都表示，我国目前仍缺乏独立、权威的药物经济学评价机构和评价指标体系，没有完善具体的针对循证医学和药物经济学研究证据的卫生技术评估办法、标准和流程。因此，要想向上述国家看齐，仍有很长的一段路要走。

专家观察

与其调整，不如舍弃

按照目前这种态势，实行医保目录调整的意义并不大。正如我们一直在努力做的很多事情一样，只顾不惜体力挖空心思去干，却忘记了当初为什么要这么干，也就是忘记了当初为什么出发。因此，这一次，我们一起回过头来，看看当初我们为什么会制定医保目录

这缘起于WHO。1979年，WHO提出制定《国家基本药物目录》，目的是保障人们的基本健康权，主要针对的是发展中国家。WHO制定了一个指导目录，各个国家可在此基础上做出调整。据此，80年代，我国出台了“公费劳保用药目录”，1999年，《城镇职工医保用药范围管理暂行办法》出台，2000年就有了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。由此，我们就能够很清楚地看到，我国现行的医保目录究竟是怎么来的。

但如今，我国的药品目录着实不少，这不管是对医疗机构、医疗保险监管，还是患者都造成了不便之处，对医保的全国联网报销推进也造成了一定的阻碍。并且，这些目录既有国家版，也有省增补版，其中是否存在权与利的纠葛，我只能说一声水太深。而在这里，我想要说的是，既然基药目录都已有了几版，我们是否可以不再需要医保目录了

答案是“难以舍弃”。一方面也许是因为这里面包含着太多人的利益;另一方面则是因为我们现行很多政策还把医保目录掺杂其中，如基本医保实行“三大目录”(疾病目录、诊疗目录、用药目录)管理。此时，若没有用药目录了，怎么办人们会“无所适从”。

那么，如果真的要舍弃医保目录，又该怎么做我的建议是，不要再遴选制定所谓的医保目录，将基本药物目录中的所有药品全部纳入合规费用按比例报销;非基本药物的报销，只要是“合理用药”的，自付一定比例后，全部纳入合规费用按比例报销。

当然，执行这一政策后，也需要注意做好以下几点：一是对于某些特殊药品限定特殊病种使用;二是基本医疗保险报销后，患者自付费用超过一定比例直接进入大病保险报销，不得剔除任何项目费用;三是废除药品集中采购，由医疗机构自主选择使用什么药品，以什么样的价格购进药品;四是加大次均费用控制力度，对于费用控制不力的医疗机构按照“协议”严格处罚;五是依法惩处商业贿赂;六是积极探索“医保支付价”改革，提高医疗服务价格，调动医疗机构控费的积极性主动性。

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江西医保报销疾病目录

4、参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，达到法定退休年龄时，基本医疗保险最低累计缴费年限达到男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到15年的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。

Ⅱ、住院基本医疗待遇

（1）起付标准和政策范围内的支付比例：城镇职工基本医疗保险起付标准和政策内支付比例统一为：

一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构

起付标准300元500元700元

报销比例98%95%90%

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定先予支付的费用、超床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

参保人在一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的起付标准为基数，第二次住院按20%的比例递减，之后不再递减。

（2）最高支付限额：在一个自然年度内，统筹基金的最高支付额为6万元。

（3）参保人因艾滋病病种住院治疗的医疗待遇按照洪劳社医字[2008]17号文执行。

（4）三大目录：城镇职工基本医疗保险统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》。

“三大目录”相关项目的个人先行自付比例如下：

甲类药品全部纳入城镇职工基本医疗保险支付范围，乙类药品个人先行自付比例为10%。

《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》目录中甲类项目全部纳入职工医疗保险支付范围并按规定支付，乙类项目个人先行自付8%，丙类项目个人先行自付10%。

转外地住院治疗的，需按照有关规定办理转诊手续，其医疗费用按照本市城镇职工医疗保险政策相关规定报销。住院发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后三个月内凭相关证明和资料到医疗保险经办机构办理报销手续。

在国内旅行、出差和探亲等期间，因突发性疾病需住院治疗的，应在入院后的5个工作日内向参保地的医疗保险经办机构进行申报、登记。同时，需在出院后60个工作日内凭相关证明和资料到医疗保险经办机构办理报销手续。

（6）、将部分治疗性医院制剂纳入城镇职工基本医疗保险报销范围。将经省级药品监督部门批准的治疗性医院制剂，由市人力资源和社会保障行政部门组织有关专家咨询论证，并充分征求卫生、食品药品监督部门的意见，报省人力资源和社会保障厅核准备案后纳入基本医疗保险用药范围。

《南昌市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》

洪府厅发[2011]147号

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江西医保限制用药目录

2009年12月，人力资源和社会保障部发布了2009年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，这是中国医保目录出现以后的第二次修订。

根据2009版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，共有西药和中成药品种2151个。西药部分共有药品1164个，中成药部分共有药品987个。国家医保目录的药品被分成甲、乙两类，西药部分有甲类药品154个，乙类833个，中药部分有甲类药品349个，乙类791个。另有20个药品为仅限工伤保险用药，4个药品为仅限生育保险用药。

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江西的参保居民，异地就医参照医保目录，医保如何直接结算呢？

医疗保险指社会医疗保险，社会医疗保险是我国以及社会依据一定的相关法律法规，为向确保范围之内员工给予生病时基本上医疗服务需求确保而创建的社会保障制度，基本上医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成，员工自己交的最基本医保费所有记入个人帐户；用人公司交纳的基本上医保费分成两大类，一部分划归个人帐户，一部分用作创建统筹基金。

因为日常生活水平的提升，有很多慢性疾病病人；特别是在是最常见的血压高和糖尿病患者，病人总数乃至达到数千万，庆幸的是，现阶段的医疗保险政策也变得越来越好了，诊所的特殊慢性病能通过医保一部分费用报销，与慢性病治疗有关药物、查验、治疗和确诊可按一定比例费用报销，门诊慢性病病人必须通过申请办理进行核对，每个地方的慢性疾病类型不一样，医保报销比例也不尽相同。

但是，整体情况是相近的，常见的疾病都应存有，医保报销比例约为60%之上，以江西为例子，江西省70%的医院门诊特殊慢性病由城镇居民合作医疗报销，80%的医院门诊独特慢性病由城乡居民合作医疗报销；以用药治疗为主体的二类慢性疾病最高额为5000元，主要是以诊治癌症的I类慢性疾病有一个限制，与住院治疗一起测算。

有有很多人在城市里之外工作和生活，因而他们常常互相交流，很多慢性疾病只需获得按时医治，也就不会影响生活，她们中的一些人们在定居或上班的地方立即积极治疗，而医保则在家里选购，费用报销会不太方便，以往，您只能把选购药品的发票、明细、药方和诊断证明书带到本地医保局费用报销，在一些地方，有一个限制时间，不得超过多久。

今年初至今，我国医保局逐渐创建全国统一的医保信息管理系统，适用我国医保实时结算外省各地医疗费，费用报销方便快捷，到今年底，需要全国各地全部县区起码有一家医院门诊可以适用每个地方门诊医疗费用的实时结算，最少适用血压高、糖尿病患者、糖尿病、癌病等五种慢性病的实时结算。

异地医疗实时结算必须办理办理备案，办理备案方式多，你可以在全国医保综合服务平台或本地医保中心公众号里申请办理，一般主要有两种存档方式，这也是关键环节，一种是拆迁，合适长时间工作或定居，另一种是异地医疗办理备案，合适短期内诊疗，两种方式的区别就是，拆迁符合实际购买保险区域的现行政策，而别的地方医疗占比可能减少，就医院门诊来讲，医保报销比例与购买保险地址同样。

以江西为例子，70%的居民医保和80%的职工医保，区别就是医保文件目录，诊疗所在城市医保文件目录就是指诊疗所在地医保文件目录，比如，假如江西的被保险人住户去上海就诊，他可以参考一下上海的医保文件目录实时结算，这些差距是非常大的。

沿海地区发达省份或地区能报销的医保明细远远地优于中西部省份，特别是所在地区，我明白有一种癌病必须放疗化疗，每一次耗费数千元，并列为上海的医保文件目录，假如实时结算，大概80%费用能报销，那如果退还江西，一般不在医保文件目录内，不可以记入合作医疗报销，这也是费用报销空缺。

江西的一些住户对于此事会出现不便，如果他可以直接摆脱困境，这种情况就能得到处理，国家医疗保障局也进行了药品集中采购，减少了一些药物的价钱，尤其是比较常见的慢性疾病药物，根据这一系列现行政策，降低了慢性疾病病人的药品需求与压力。

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