「华西甲状腺手术试题推荐」华西甲状腺病例

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• 1、结节性甲状腺肿病例分析
• 2、甲状腺功能影响孩子智力和身高发育？医生提醒：这6种情况要检查
• 3、在华西检查甲状腺和腹部彩超可以一起查吗
• 4、病例诊断之毒性弥漫性甲状腺肿
• 5、外科护理查房的目录
• 6、甲状腺功能减退症简介

结节性甲状腺肿病例分析

答单纯性甲状腺肿

（一）病因及病理：单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：①合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏；这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因，在我国离海较远的山区，如云贵高原和陕西、山西、宁夏等地，由于山区中土壤碘盐被冲洗流失，以至食物及饮水中含碘不足，故得此病者较多，又称为“地方性甲状腺肿”。在缺乏原料“碘”，而甲状腺功能仍需维持正常需要的情况下，垂体前叶促甲状腺激素的分泌就增加，因而促使甲状腺发生代偿性肿大。②甲状腺激素的需要量增加：在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期、身体的代谢旺盛、甲状腺激素的需要量增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦能促使甲状腺肿大。这种肿大是一种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期后自行缩小。③甲状腺激素生物合成和分泌的障碍，部分单纯性甲状腺肿的发生是由于腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如至甲状腺肿物质中的过氧酸盐、硫氧酸盐、硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物：磺胺类药、硫脲类药以及含有硫脲类的蔬菜（萝卜、白菜）能阻止甲状腺激素的合成。由此而引起血中甲状腺激素的减少。因此，也就增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，促使甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，而引起甲状腺肿。

单纯性甲状腺肿最显著的病理改变是滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变为扁平，这显示了甲状腺功能不足的现象。虽然镜下可看到局部的增生状态，表现为由柱状细胞所组成的、突入滤泡腔的乳头状体，但此种增生状态仅为代偿性的。

形态方面，单纯性甲状腺肿可分为弥慢性和结节性两种。前者多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在于腺体的各部。而后者，多见于流行区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围被有不甚完整的纤维包膜。

结节性甲状腺肿经相当时期后，由于血液循环不良，在结节内常发生退行性变，引起囊肿形成（往往并发囊内出血）和局部的纤维化和钙化等。巨大结节长期压迫结节间组织，可使有功能的组织萎缩退化，临床上表现为甲状腺功能低下。结节发展的另一结果,是发生某种程度的自主性，即甲状腺结节分泌甲状腺激素的功能，不再依赖于促甲状腺激素，也不再受服用甲状腺激素的抑制，此时，如用大剂量碘剂治疗，很容易发生继发性甲亢。另外，结节性甲状腺肿还有发生恶变的可能。

（二）临床表现：单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代谢率正常。早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动。逐渐在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节；囊肿样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。

较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状。①压迫气管：比较常见，自一侧压迫，气管向他侧移位或变弯曲；自两侧压迫，气管变为扁平。由于气管内腔变窄，呼吸发生困难，尤其胸骨后甲状腺肿更为严重。气管壁长期受压，可以软化，引起窒息。②压迫食管的情况少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。③压迫颈深部大静脉，可引起头颈部血液回流障碍，此种情况多见于位于胸廓上口大的甲状腺肿，特别是胸骨后甲状腺肿。临床出现面部青紫、肿胀，颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。④压迫喉返神经，可引起声带麻痹，发生声音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起霍纳氏（Horner）综合症。

结节性甲状腺肿，可继发甲状腺机能亢进，也可发生恶变。

（三）治疗

1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。

2．20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用剂量为15～30mg ,每日两次，口服，3～6个月为一疗程。

3．如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。

①已发展成结节性甲状腺肿者

②压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。

③胸骨后甲状腺肿。

④巨大甲状腺肿，影响工作生活者。

⑤结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。

⑥结节性甲状腺肿疑有恶变者。

二、甲状腺机能亢进症的外科治疗

（一）外科治疗的地位：甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。根据统计，单纯以抗甲状腺药物治疗的病例，约有50％不能恢复工作，而经手术治疗的病例，只有5％。因此，如果应用抗甲状腺药物治疗4～5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。

对于手术治疗，除了青少年患者，病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗。对于继发性甲亢和高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显著，同时还有恶变的可能存在，更宜以手术治疗为主。业已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术，始能治愈。企图完全治愈上述心脏症状，然后再行手术的办法，是本末倒置，反而导致病情恶化。

至于妊娠妇女，鉴于甲状腺机能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠中毒症等；妊娠又可能加重甲状腺功能亢进。因此，在娠妊早期、中期、即4～6个月，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待分娩后再行手术治疗。

（二）术前准备及其重要性：甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。

1．首先要做好病人的思想工作，消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。

2．术前检查：除全面的体格检查外，还应包括：①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。②喉镜检查，确定声带功能。③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。

3．药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。①如病人基础代谢率高，可用硫氧嘧啶类药物（甲基或丙基硫氧嘧啶 、他巴唑等）。此类药物能阻止碘的有机化过程，使氧化碘不能与酪氨酸结合。另外，其本身亦是甲状腺过氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲状腺素的合成，并且对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。②在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量3～5日。碘剂对增生状态的甲状腺的作用在于在最初24～48小时内阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。③对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例，可使用碘剂与心得安合用术前准备，心得安使用剂量每6小时给药一次，口服、每次40～60毫克。心得安半衰期3～6小时。因此，最末一次口服心得安要在术前1～2小时；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安4～7日。心得安是一种β受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的β受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。心得安不能抑制甲状腺素释放。

近年来，有人主张完全单用心得安作甲亢的术前准备。优点是：一方面可缩短术前准备时间，另方面并不影响甲状腺功能，术后立即能了解甲状腺残留部分的功能状态。但多数学者认为：应用心得安的适应症仍应限于上述病例，也就是对碘剂不起显著作用的病例，且仍应与碘剂联合应用，完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人的术前准备。

（三）手术时机的选择：经上述药物准备2-3周后。甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次／分,基础代谢率在＋20％以下或T3T4值在正常范围。腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。

需要说明，“适当的手术时机”诚然一般以基础代谢率接近正常与否来决定，但亦不完全以此为标准，应同时参考全身情况，尤其是循环系统的改善情况。脉率的降低，脉压的恢复正常等，常是适当手术时机的重要标志。

（四）甲状腺次全切除术要点：

1．麻醉：局部麻醉在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经损伤。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，则应考虑气管内麻醉。

2．手术操作应轻柔、细致，认真对待每一步骤。①离胸骨上缘两横指处做切口，横断或分开舌骨下诸肌，进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙，即可分离出甲状腺体。②充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经，如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。这样，不但可避免损伤喉返神经，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应。③切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的80～90％，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。另外，必须保留腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。甲状腺峡部亦需予以切除。④术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流24～48小时，以便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。

3．加强术后观察和护理，密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化。术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，从16滴开始，逐日逐次减少1滴。如术前合用心得安作术前准备，术后继服心得安4～7日。病人应取半卧位，以利呼吸及切口引流。帮助病人排痰，床旁放置气管切开包及手套,以备万一病人窒息时及时做气管切开。

（五）术后主要并发症：

1．术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为①切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。②喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。③术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。

临床表现为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。

2．喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。如完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性，经针刺、理疗等治疗后，一般可在3～6个月内逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。

3．喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。分离向上延伸很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。

4．手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。

症状多在手术后1～2日出现。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，常伴心前区的重压感；重者发生面肌和手足的搐搦（一种带疼痛性的痉挛）。每日可发作数次，每次10～20分钟，甚至数小时，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。晚期常继发双眼白内障。

在不出现搐搦的间歇期间，神经肌肉的应激性明显增高，如果在耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛（chrostek征）、如果用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦（Trousseau征）。

血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。

治疗：发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20毫升。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4克，每日3～4次。同时加用维生素D2，每日5万～10万单位，以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。近年，同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。

5．甲状腺危象：发病原因迄今尚未肯定。过去认为：甲状腺危象是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。但是患者血液中的甲状腺激素含量并不一定高。因此，不能简单地认为甲状腺危象是单纯地由于甲状腺激素在血液中过多地结果。近年来则认为：甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速。久之，使肾上腺皮质功能减退, 而手术创伤应激诱发危象。同时也由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。

临床表现多于术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。

治疗措施包括①复方碘溶液3～5毫升，口服，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升10％葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。②用β受体阻滞剂或抗交感神经药，常用的有心得安5毫克，加入5％葡萄糖液100毫升静脉滴注，或口服40～80毫克，每6小时一次。利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次。③氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。④镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射，6～8小时一次。⑤降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37℃左右。⑥静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸碱平衡。⑦吸氧，以减轻组织的缺氧。⑧如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。

6．术后复发：造成术后复发的常见原因是：未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。复发甲状腺的再次手术常常带来难以估计的困难，而且容易损伤喉返神经和甲状旁腺。因此，对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。

7．甲状腺功能减退：由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。

治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。

三、甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。

（一）甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。

1．病理及临床特点：甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。

患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。

2．诊断及鉴别诊断：甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。但甲状腺腺瘤应与其他甲状腺结节相鉴别。

甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜，周围组织正常，界限分明；结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。

以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：①儿童或60岁的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。②甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。③131碘扫描或核素γ照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B”超检查多为囊性表现。④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。

（二）甲状腺癌

1．病因：甲状腺癌发生的原因至今不明，有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。

2．病理分类及生物学特性：不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同，病理方面可分为：

①乳头状癌：约占甲状腺癌的60％，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。

②滤泡状癌：约占甲状腺癌的20％，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。

③髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占5～10％。细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量5－羟色胺和降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。

④未分化癌：约占甲状腺癌的10～15％，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。

⑤鳞状细胞癌：少见，约占0.8～2.2％，多见于老年人，与性别无明显关系，其可能是鳞状甲状腺滤泡上皮化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮组织而来。一般为单灶性起源，瘤细胞具有较强的浸润性，生长较快，倍增时间较短，可见淋巴结转移，发生血行转移者较少。

3．临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼碱下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。

有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。

髓样癌常是家族性疾病，病人可同时有其他内分泌腺疾病（嗜铬细胞瘤和／或甲状旁腺增生或肿瘤），由于癌肿产生5－羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。

4．诊断：儿童及男性发现甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50％为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的较女性高2倍。如甲状腺结节增长较快，检查肿物其表面不光滑，质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症等，有时出现颈部淋巴结肿大。

甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约10～20％为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用“B”型超声探测区别甲状腺结节是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。

颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。

穿刺细胞学检查不但有助于鉴别肿瘤的良恶性，而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项检查有一定假阴性及假阳性率。

最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。

5．治疗：

①手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。

乳头状癌恶性程度较低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。不需加行颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。

滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，也不需颈淋巴结清除。

髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。

未分化癌生长迅速，恶性程度高，通常是浸润性生长，手术切除的可能性小，为防止癌发展引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行术前根治放疗，再行手术治疗。

②内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。因此，分化良好的乳头状癌和滤泡状癌可进行内分泌治疗，术后常规给口服甲状腺素片，每日120～160毫克。

③放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立性远处转移灶才选用放射治疗。

131碘放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移性病灶，也可用于治疗不能手术和／或手术切除不完全的原发癌。131碘放疗对分化好的甲状腺癌有效，尤其适用于滤泡状腺癌，而对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。

四、甲状腺炎症

（一）急性化脓性甲状腺炎

1．病因：急性甲状腺炎少见，而急性甲状腺肿炎较常见，大都由于口腔或颈部化脓性感染而引起。病原菌为葡萄球菌、链球菌和肺炎双球菌，感染局限于甲状腺肿的结节或囊肿内时，因不良的血液循环易形成脓肿。

2．临床表现：数日内甲状腺或甲状腺肿肿胀，有压痛和波及至耳、枕部的疼痛。严重的可引起压迫症状：气促、声音嘶哑、甚至吞咽困难等。腺体组织的坏死和脓肿形成可引起甲状腺的功能减退。患者全身可有体温增高等。

3．治疗：局部早期宜用冷敷，晚期宜用热敷，全身给与抗菌素。有脓肿时应早期行切开引流，以免脓肿破入气管、食管、纵膈内。

（二）亚急性甲状腺炎

1．病因：本病常继发于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般认为其病因可能是病毒感染。感染可破坏甲状腺滤泡，释放出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应。在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞噬有胶体颗粒的巨细胞。

2．临床表现：本病发病前常有驱症状，主要为身体发热、全身不适、咽喉疼痛、颈部胀痛，有时有流涕等其他症状。继之甲状腺有明显肿大，并有压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧，部分病人可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛。

在病程早期，症状将近高峰时，可能有怕热、心悸、多汗等甲亢表现，早期由于甲状腺发炎后有较多甲状腺素释放之故。

红细胞计数可能正常或略低，血沉明显增快，血清蛋白电泳可见白蛋白减少，而α和β球蛋白则常有增加。病变早期基础代谢率可升高到＋30～50％，至病程后期可降低至－20％以下。如病变范围不大，患者的碘代谢情况可能无异常，但同位素扫描可见病变的吸131碘能力明显降低。

甲状腺功能影响孩子智力和身高发育？医生提醒：这6种情况要检查

答这两天医院来了几个甲状腺功能异常的孩子病例。这让我想起了近期几个甲状腺功能异常的准妈妈的病例。 甲状腺对孩子生长和发育影响非常大，从宝宝未出生就开始了。

有些孩子是甲减，一眼看上去很明显地个子比同龄人要矮小很多，反应也很迟钝。有些孩子是甲亢，随看看上去正常，身高没有什么影响，但是，经过检测发现智力和性格出现问题。

通过聊天，了解到，孩子们的成绩都比较差。患甲减的，比较少动，不怎么爱说话；患甲亢的好动，情绪易激动，爱惹麻烦、爱打架。甲亢和遗传还有一定的关系，很多患有甲亢的人都有家族史。

有宝妈还有打算生孩子的女性来检查甲状腺功能，提早发现，提早治疗，不然对孩子的影响太大了，终其一生都受到严重影响。

1、准备生孩子的妈妈，

2、怀孕的妈妈

3、孩子身高矮小

4、孩子智力低下

5、孩子好动易激动爱打架的

6、孩子反应迟钝，不愿与人交流

发现自己孩子生长发育缓慢，智力发育迟缓了，不能盲目地吃钙片、补锌，一定要带孩子去做甲状腺功能检查，甲状腺功能会影响孩子的智力和身高发育。

从胎儿时期开始，孩子就受到甲状腺激素的影响。

胎儿时期的母体甲状腺功能会影响胎儿的智力和身高发育，出生以后，孩子自身的甲状腺功能会影响其自身的智力和发育。

所以，在怀孕6-8周的时候，早孕检查有一个项目就是专门检查孕妇的甲状腺功能。

甲状腺是很重要的内分泌器官，其产生的甲状腺激素，对人体器官的发育和各个系统的新陈代谢有很大的影响。

首先要明确两个概念，甲亢和甲减，甲亢是甲状腺激素增多，甲减是甲状腺激素减少

妈妈甲状腺功能影响宝宝主要是在5个月之前，这个时期，胎儿的甲状腺正在开始形成，宝宝所需的一切甲状腺激素，都需要母亲来提供和辅助，甲状腺激素是脑神经发育所必须的激素，如果甲状腺激素过少，会导致脑神经发育不全。后期虽然，宝宝甲状腺发育成熟，可以自己合成甲状腺激素，妈妈对宝宝的影响降低了，但是，妈妈甲状腺激素的水平，还是会影响宝宝的生长发育，甚至生命安全。

所以，怀孕的妈妈检查甲状腺功能，保持甲状腺功能稳定很重要。妈妈的甲状腺功能具体如何影响宝宝？

1、妈妈患有甲减 ：胎儿的大脑发育 需要甲状腺激素，这时候甲状腺激素的来源就是母体，妈妈患上甲减，甲状腺功能衰退，分泌的甲状腺激素减少，宝宝可能会大脑发育不完全，造成智力低下和智力障碍，身高发育迟缓，出生的宝宝会患有呆小症（智力低下，身材矮小）。

2，妈妈患有甲亢 ：怀孕时期妈妈身体的甲状腺激素水平本就有些偏高，如果不小心得了甲亢导致甲状腺激素水平激增，严重的容易让宝宝流产、早产，甚至可能在生产的时候子宫收缩无力而难产，轻者让宝宝发育迟缓，使宝宝患有先天性甲亢。或者，妈妈在甲亢期间使用药物治疗，可能会造成宝宝甲状腺功能减退，引起宝宝中枢神经受损，身体发育不良。

妈妈的甲状腺功能对宝宝的影响是很严重的，对宝宝的生长发育至关重要，一定要保证自己的甲状腺功能正常，如果打算生孩子，但是又患有甲状腺疾病，最好把自己的甲状腺治疗好，再去怀孕。

妈妈发现自己甲状腺异常怎么办？

首先，一定要按照医生的指示，吃药和饮食。不要有吃药会影响宝宝这样落后的想法，这时候不吃药反而会影响恶劣。其次，要多做检查，因为要及时调整用药量。

1、孩子患有甲减： 新生儿甲减会神经系统发育障碍，平时可能比较嗜睡，反应迟钝，对疼痛不敏感，人看起来有些呆滞，还可能认不出来人，骨龄发育迟缓，孩子不怎么吃奶，头发黄、干枯，小孩子少哭多睡，就要多注意是不是甲减了。

甲状腺激素分泌不足，可能会患上呆小症，智力发育迟缓，智力低下，身材矮小，身高发育迟缓，比同龄人明显矮很多，不愿与人交流。

2、孩子患有甲亢： 甲亢不会影响身高，但是会影响孩子的智商。如果发现自己孩子智力发育不正常，明显比同龄人落后，就要去医院检查了。但是，小孩子患上甲亢，不如成年人明显，临床表现是，孩子易激动躁情绪失控，爱哭爱闹，多动和食量异常增加。小孩子容易闹情绪，爱哭就要注意是不是甲亢了。

甲亢和甲减完全相反，治疗也完全相反。甲减多吃的甲亢就别吃了。

小孩子患有甲减和成人一样需要吃优甲乐来补充身体缺乏的甲状腺激素进行治疗。但也有其他病因引起的甲状腺激素降低，可能有因为吃药导致甲状腺激素降低，降低用药量后，救护好起来，下丘脑或脑垂体肿瘤引起的，治疗后甲状腺恢复，也有缺碘引起的需要补充碘。

孩子患有甲减要保持营养丰富，减少脂肪和胆固醇的摄入，应进食高热量的食物来补充营养，鱼类、牛羊肉、蛋和乳制品，平时还可以吃些杏子，多吃一些海产品、像海带、紫菜可以补充大量的碘。

孩子患有甲亢就需要少吃海产品，减少碘的食用，家里就不能用碘盐了。严重的话需要首选服用抗甲状腺药治疗，其次可以手术治疗，放射性碘治疗。

需要注意的是服用治疗甲状腺的药物是终生的，药不能停，停下来复发的几率很大。

在华西检查甲状腺和腹部彩超可以一起查吗

答可以。甲状腺彩超是一种无创的检查方法，通过超声波技术来评估甲状腺的大小、形态、结构和异常情况。所以在华西检查甲状腺和腹部彩超可以一起查。想要同时进行甲状腺和腹部彩超检查，最好的做法是与医生或医疗机构进行沟通。

病例诊断之毒性弥漫性甲状腺肿

答女性，35岁，工人，因多食、多汗、怕热1个半月，双眼球突出1周来诊。

患者1个半月前无明显诱因容易饥饿，食量由原来的每天250g逐渐增至500g多，同时怕热多汗，体温不高，说话多，易怒，失眠，在当地医院化验血糖正常，给镇静药治疗无好转。近1周家人发现双眼球突出，视物正常。病后大便每天两次、成形，体重减轻5kg，小便正常。

既往体健，无药物过敏史，月经14—430～6—LMP在一个半月前，家族中无类似患者。

查体：T 37℃，P 108次/分, R 20次/分, BP135/60mmHg。

发育正常，消瘦，皮肤潮湿，浅表淋巴结无肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无结会计资格节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺(-)，叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下医.学全在线未触及，肠鸣音正常。双下肢不肿，伸手有细颤。

实验室检查：Hb 120g/L,WBC 6.5×109/L,N 68%, L 32%,PLT 240×109/L;尿常规(-)，粪便常规(-)。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

初步诊断是：毒性弥漫性甲状腺肿即Graves病。

其诊断依据是：

(1)病史中有多食、多汗、怕热、消瘦和突眼，病后未来月经。

(2)查体发现脉压大、脉率快和眼球突出征，甲状腺弥漫型Ⅱ度肿大，质软有震颤和血管杂音，伸舌和双手有细颤。

2.鉴别诊断

(1)继发甲亢 均有继发原因和相应化验异常，如碘甲亢有过量碘摄入史，甲状腺摄131I率低;亚急性甲状腺炎可伴甲亢，除有病史外，甲状腺摄131I率亦低;TSH甲亢有垂体TSH瘤或TSH细胞增生，同时有血清TSH升高等。

(2)单纯性甲状腺肿 又称地方性甲状腺肿，主要由缺碘引起，临床无全身症状，基础代谢率正常。

3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：

(1)血清T3 、T4 和TSH测定。

(2)甲状腺摄131I率。

(3)自身抗体包括TsAB、TGAb、TPOAb等。

4.治疗原则

(1)一般治疗包括休息、加强营养和镇静等。

(2)抗甲状腺药物治疗。

(3)放射性131I治疗或手术治疗 药物治疗不满意时可选用。

外科护理查房的目录

答第一章 普通外科疾病

病例1 甲状腺功能亢进症

病例2 甲状腺癌

病例3 原发性甲状旁腺功能亢进症

病例4 乳腺癌

病例5 急性乳腺炎

病例6 胃十二指肠溃疡

病例7 胃癌

病例8 急性阑尾炎

病例9 结肠癌

病例10 直肠癌

病例11 溃疡性结肠炎

病例12 肠梗阻

病例13 肛门、直肠周围脓肿

病例14 痔

病例15 肛瘘

病例16 门静脉高压症

病例17 原发性肝癌

病例18 胆囊结石、胆囊炎

病例19 胆管结石

病例20 急性化脓性胆管炎

病例21 胆管癌

病例22 急性胰腺炎

病例23 壶腹周围癌

病例24 脾破裂

病例25 肝破裂

病例26 结肠破裂

病例27 腹股沟疝

病例28 切口疝

病例29 下肢静脉曲张

病例30 深静脉血栓

病例31 血栓闭塞性脉管炎

病例32 烧伤

第二章 神经外科疾病

病例1 急性脑疝

病例2 颅脑损伤

病例3 脑血管动脉瘤

病例4 垂体瘤

病例5 颅咽管瘤

第三章 心胸外科疾病

病例1 肋骨骨折

病例2 自发性气胸

病例3 脓胸

病例4 肺癌

病例5 肺结核

病例6 食管癌

病例7 胸腺瘤

病例8 室间隔缺损

病例9 法洛四联症

病例10 预激综合征

病例11 冠心病

病例12 心脏瓣膜病

病例13 胸主动脉夹层

第四章 泌尿外科疾病

病例1 肾损伤

病例2 输尿管及膀胱损伤

病例3 尿道损伤

病例4 肾结石

病例5 尿道结石

病例6 肾积水

病例7 良性前列腺增生

病例8 肾癌

病例9 膀胱癌

病例10 前列腺癌

第五章 骨科疾病

病例1 四肢骨折

病例2 脊髓损伤

病例3 腰椎间盘突出症

病例4 颈椎病

病例5 骨性关节炎

病例6 脊柱结核

病例7 急性血源性骨髓炎

病例8 骨肿瘤

甲状腺功能减退症简介

答目录

1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 甲状腺功能减退症的病因 5 甲状腺功能减退症的临床表现 6 甲状腺功能减退症的诊断 6.1 检查 7 治疗 7.1 甲状腺激素替代治疗 7.1.1 用药方案 7.1.2 甲状腺功能减退症的不良反应 7.1.3 甲状腺素与其他药物相互作用 7.2 对症治疗 8 参考资料 附： 1 甲状腺功能减退症相关药物 2 治疗甲状腺功能减退症的中成药

1 拼音

jiǎ zhuàng xiàn gōng néng jiǎn tuì zhèng

2 英文参考

hypothyroidi *** [国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品]

3 概述

甲状腺功能减退症（hypothyroidi *** ）是甲状腺合成和分泌甲状腺激素减少或组织利用不足导致的全身代谢减退综合征，简称甲减[1]。按其病因分为原发性甲减，继发性甲减及周围性甲减三类。甲状腺功能减退症的治疗主要是替代疗法，多数患者需终身替代[1]。

4 甲状腺功能减退症的病因

甲状腺功能减退症的病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均属少见。

5 甲状腺功能减退症的临床表现

1.面色苍白，眼脸和颊部虚肿，表情淡漠，痴呆，全身皮肤干燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂。

2.神经精神系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调，腱反射迟钝，跟腱反射时间延长，重者可出现痴呆，木僵，甚至昏睡。

3.心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生粘液性水肿性心肌病。

4.消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数病人有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。

5.运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、强直，可伴有关节病变如慢性关节炎。

6.内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，不育症；男性阳萎， *** 减退。少数病人出现泌乳，继发性垂体增大。

7.病情严重时，由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发粘液性水肿昏迷。表现为低体温（T〈35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。

8.呆小病：表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。

9.幼年型甲减：身材矮小，智慧低下，性发育延迟。

6 甲状腺功能减退症的诊断

成人型甲减：成年起病，有神经、循环、消化等系统兴奋性减退和低代谢的临床表现，血中甲状腺激素低于正常[1]。

呆小病：起病于胎儿或新生儿，除成人型表现外，尚有智力低下和特殊面容，血中甲状腺激素低于正常[1]。

6.1 检查

1.基础代谢率低于正常、血清TT4<40ng/ml，血清TT3<0.6ng/ml，甲状腺摄131I率低平（3小时<10%，24小时<15%）。

2.血清TSH值

原发性甲减症：亚临床型甲减症血清TT4、TT3值可正常，而血清TSH升高，血清TSH水平在TRH兴奋剂试验后，反应比正常人高。

垂体性甲减症：血清TSH水平低，对TRH兴奋试验无反应。应用TSH后，血清TT4水平升高。

下丘脑性甲减症：血清TSH水平低或正常，对TRH兴奋试验反应良好。

3.X线：心脏扩大，心搏减慢，心包积液、颅骨平片示蝶鞍可增大。心电图示低电压，QT间期延长，STT异常。超声心动图示心肌增厚，心包积液。

4.血脂、肌酸磷酸激梅活性增高，葡萄糖耐量曲线低平，贫血。

7 治疗

7.1 甲状腺激素替代治疗

甲状腺制剂终身替代治疗。早期轻型病例以口服甲状腺片或左旋甲状腺素为主。

7.1.1 用药方案

成人初始剂量为甲状腺片一日10～20mg或左甲状腺素钠片一日25～50μg，逐渐增加，维持量一般为甲状腺片一日40～80mg、左甲状腺素钠片一日100～150μg[1]。

7.1.2 不良反应

①长期过量用药可引起甲状腺功能亢进，如心悸、手和眼睑震颤、多汗、体重减轻、神经兴奋性升高和失眠等。应据症状调整剂量[1]。

②老年和心脏病患者用药加量过快可诱发心绞痛和心肌梗死，病程长、病情重的甲状腺功能减退或黏液性水肿患者均应谨慎对待，初始采用小剂量，以后缓慢增加直至生理替代剂量[1]。

③伴有垂体前叶功能减退或肾上腺皮质功能不全患者应先用肾上腺皮质类固醇药物，待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药物[1]。

由于甲状腺片T3和T4的含量和两者的比例不恒定，临床推荐优先使用左甲状腺素钠片[1]。

7.1.3 甲状腺素与其他药物相互作用

①甲状腺素可减少胰岛素和口服降糖药的降糖效果。因此对于糖尿病患者服用甲状腺素治疗，特别是在甲状腺素初始治疗阶段，需定期监测血糖，调整降糖药剂量[1]；

②与香豆素衍生物同时服用时，甲状腺素可增加其药效，这是因为甲状腺素可置换血浆蛋白结合的抗凝荆。因此如甲状腺素与抗凝剂同服时，需定期检查血凝指标，必要时调整抗凝剂用量（减量）[1]；

③因为考来烯胺能抑制机体吸收甲状腺素，所以甲状腺素与考来烯胺同服时，两种药物需分开服用，间隔4～5小时[1]；

④水杨酸盐、双香豆素、大剂量呋塞米（250mg）、氯贝丁酯和苯妥英钠可置换血浆蛋白上的甲状腺素[1]；

⑤静脉快速注射苯妥英钠可导致血浆游离的甲状腺素和三碘甲腺原氨酸水平升高，个别病例可出现心律失常[1]；

⑥β肾上腺素受体阻断药可减少外周组织T4向T3的转化，合用时应注意[1]；

⑦本类药与三环类抗抑郁药合用时，两类药的作用及毒副作用均有所增强，应注意调整剂量[1]。

7.2 对症治疗

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